Eigenverklaring schade

"*" geeft vereiste velden aan

Naam bestuurder*

Voornaam Achternaam

Datum*

DD slash MM slash JJJJ

Plaats waar schade heeft plaatsgevonden*

Kenteken en wagennummer*

Merk en type*

Zijn er andere voertuigen betrokken?*

Ja

Nee

Zo ja, beschrijf dit hieronder.

Zijn er andere objecten betrokken?*

Ja

Nee

Zo ja, beschrijf dit hieronder.

Zijn er foto’s gemaakt*

Ja

Nee

Eerder schade gehad?*

Ja

Nee

Aantal keer

Vul hieronder een zo uitgebreid mogelijke verklaring in, zodat het voor de schadebehandelaar van de verzekeraar duidelijk is wat er is gebeurd. Denk bijvoorbeeld aan een duidelijke omschrijving van zicht, weersomstandigheden, verkeerssituatie en dergelijke. Lever deze verklaring z.s.m. samen in met het schadeformulier. Maak ook altijd een duidelijke overzichtsfoto van de locatie en andere van belang zijnde zaken.

Verklaring / omschrijving gebeurtenis

Hoe had ik deze schade kunnen voorkomen?

Aldus naar waarheid en volledig opgemaakt

Datum

DD slash MM slash JJJJ

Naam

Voornaam Achternaam

Handtekening*

Comments

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Δ